Утверждена
Указом
Главы Республики Алтай,
Председателя Правительства
Республики Алтай
от 11 декабря 2014 г. N 325-у

В 

(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа Республики Алтай)

СПРАВКА <
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера  <

Я,	Токова Чечек Николаевна, 21.09.1976 года рождения, 84 02 № 090562 от 24.07.2002 года Усть-Канским РОВД	
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)		
Сельская администрация Кырлыкского сельского поселения, специалист 1 разряда	

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)	
зарегистрированный по адресу:	РА Усть-Канский район село Кырлык ул.Полевая д.16	,	
	(адрес места регистрации)		
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)	
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	
	
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)	
за отчетный период с 1 января 2014		г. по 31 декабря  2014		г.    об    имуществе,	
принадлежащем		
	(фамилия, имя, отчество)	
на  праве   собственности,   о   вкладах   в   банках,    ценных   бумагах,   об   обязательствах 	
имущественного характера по состоянию на	«		»		20		г.	

Раздел 1. Сведения о доходах  <

N п/п	Вид дохода	 Величина дохода < (руб.)	
1	2	3	
1.	Доход по основному месту работы	159784,03	
2.	Доход от педагогической деятельности и научной деятельности	-	
3.	Доход от иной творческой деятельности	-	
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	-	
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	-	
6.	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)	-	
7.	Итого доход за отчетный период	159784,03	

Раздел 2. Сведения о расходах  <

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	 Основания приобретения <	
1	2	3	4	5	
1.	Земельные участки:
1)
2)
3)				
2.	Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)				
3.	Транспортные средства:
1)
2)
3)				
4.	Ценные бумаги:
1)
2)
3)				

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	 Вид собственности <	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	 Основание приобретения и источник средств <	
	2	3	4	5	6	
1.	 Земельные участки <:
1)
2)					
2.	Жилые дома, дачи:
1)
2)					
3.	Квартиры:
1)комната
2)	собственный	г.Горно-Алтайск	11,5	
Свид.о гос.регистрации	
4.	Гаражи:
1)
2)					
5.	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					

3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	 Вид собственности <	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:
1) ВАЗ - 21074
2)	индивидуальная	с.Кырлык	
2.	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3.	Мототранспортные средства:
1)
2)			
4.	Сельскохозяйственная техника:
1)
2)			
5.	Водный транспорт:
1)
2)			
6.	Воздушный транспорт:
1)
2)			
7.	Иные транспортные средства:
1)
2)			

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	 Вид и валюта счета <	Дата открытия счета	 Остаток на счете < (руб.)	 Сумма поступивших на счет денежных средств < (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	 Наименование и организационно-правовая форма организации <	Местонахождение организации (адрес)	 Уставный капитал < (руб.)	 Доля участия <	 Основание участия <	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	 Вид ценной бумаги <	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	 Общая стоимость < (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						

   Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость 	
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),		,	

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <

N п/п	 Вид имущества <	 Вид и сроки пользования <	 Основание пользования <	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

 6.2. Срочные обязательства финансового характера <

N п/п	 Содержание обязательства <	 Кредитор (должник) <	 Основание возникновения <	 Сумма обязательства / размер обязательства на отчетную дату < (руб.)	 Условия обязательства <	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		г.		
	(подпись лица, представляющего сведения)	
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)